Записатись на підготовчі курси

Для вступу до підготовчого відділення заповніть будь ласка електронну заяву. Після отримання нами заяви ми зв'яжемось з Вами.

Всі поля заяви обов'язкові для заповнення.

 

Ректору Державного університету телекомунікацій

Громадянина (ки)

       
                      (прізвище)                                                               (ім'я)                                                            (по-батькові)

який (а) мешкає: поштовий індекс:

область

місто (нас. пункт)

вулиця

буд.

кв. тел. дом. тел. моб.

ЗАЯВА

Прошу зарахувати мене на підготовче відділення при Державному університеті телекомунікацій для вивчення дисциплін за рахунок фізичних осіб:

Назва навчальної дисципліни Режим навчання
Будній день Субота
1    Української мови та літератури
2    Математики
3    Фізики
4    Іноземної мови (англійська)

Про себе повідомляю:

Громадянство України:         

Стать:

Дата народження    

Місце народження

Паспорт (свідоцтво про народження)

серія     Дата видачі

Яким органом влади видано

Ідентифікаційний код

Відомості про батьків:

Батько

Прізвище, ім'я, по батькові
Домашня адреса, телефон
Телефон

Мати

Прізвище, ім'я, по батькові
Домашня адреса
Телефон

З положенням про підготовче відділення ознайомлений (на). За надану в заяві інформацію несу повну відповідальність.

«___»   ______________    _____ р.
Підпис   __________________


Переглядів: 16 413
^